Toxina Botulínica para la prevención de la migraña

Antecedentes

La migraña ocurre en alrededor del 15% de los adultos y se clasifica comola séptima enfermedad más incapacitante entre todas las enfermedades a nivel mundial. A pesar de los tratamientos disponibles, muchos pacientes presentan ataques prolongados y frecuentes que tienen un gran impacto en su calidad de vida. La migraña crónica se define como 15 días o más de cefalea por mes, con ocho o más de estos días con migraña. Los pacientes con migraña episódica tienen menos de 15 días de cefalea por mes. La toxina botulínica tipo A ha sido autorizada en algunos países para el tratamiento de la migraña crónica, debido a los resultados de sólo dos ensayos.

Objetivos

Evaluar los efectos de la toxina botulínica versus placebo o tratamiento activo para la prevención o la reducción de la frecuencia de la migraña crónica o episódica en pacientes adultos.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE & MEDLINE in Process, Embase, ClinicalTrials.gov y en el World Health Organization International Clinical Trials Registry (hasta diciembre 2017). Se examinaron las listas de referencias y se realizaron búsquedas de citas en publicaciones clave. Se estableció contacto por correspondencia con los principales fabricantes de toxina botulínica.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios, doble ciego, de las inyecciones de toxina botulínica (cualquier serotipo) en la cabeza y el cuello para la profilaxis de la migraña crónica o episódica en pacientes adultos. Los comparadores elegibles fueron placebo, un agente profiláctico alternativo o diferentes dosis de toxina botulínica.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos y extrajeron los datos. Para los resultados continuos se utilizaron los datos del cambio medio cuando estuvieron disponibles. Para los datos dicotómicos se calcularon los cocientes de riesgos (CR). Se utilizaron los datos a las 12 semanas de seguimiento después del tratamiento. Se evaluó la evidencia mediante GRADE y se crearon dos tablas "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales

Descripción de los ensayos

Se encontraron 90 artículos que describen 28 ensayos (4190 participantes), que fueron elegibles para su inclusión. La duración más prolongada del tratamiento fue tres rondas de inyecciones con tres meses entre los tratamientos, por lo que no fue posible analizar los efectos a largo plazo. Para los análisis primarios se agruparon los datos de las poblaciones de participantes con migraña crónica y episódica. Cuando fue posible, también se separaron los datos en subgrupos de clasificación de migraña crónica, migraña episódica y "grupos mixtos". La mayoría de los ensayos (21 de 28) fueron pequeños (menos de 50 participantes por brazo del ensayo). El riesgo de sesgo de los ensayos incluidos fue bajo o incierto en la mayoría de los dominios y algunos ensayos informaron un alto riesgo de sesgo de datos incompletos de resultado y de informe selectivo de los resultados.

Toxina botulínica versus placebo

Veintitrés ensayos compararon toxina botulínica con placebo. La toxina botulínica puede reducir el número de días con migraña por mes en la población con migraña crónica en 3,1 días (intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐4,7 a ‐1,4; cuatro ensayos, 1497 participantes, evidencia de baja calidad). Esta cifra se redujo a ‐2 días (IC del 95%: ‐2,8 a ‐1,1; dos ensayos, 1384 participantes; evidencia de calidad moderada) cuando se eliminaron los ensayos pequeños.

Un ensayo único en pacientes con migraña episódica (N = 418) no mostró diferencias entre los grupos en esta medida de resultado (P = 0,49).

 Por cada 100 participantes 60 presentaron un evento adverso en el grupo de toxina botulínica en comparación con 47 del grupo placebo.

Toxina botulínica versus otro agente profiláctico

Tres ensayos estudiaron comparaciones con medicación profiláctica oral alternativa. No fue posible realizar metanálisis para el número de días de migraña, el número de días de cefalea ni el número de ataques de migraña debido a los datos insuficientes, pero los ensayos, de forma individual, no informaron diferencias entre los grupos en una variedad de medidas de eficacia en la población de participantes con migraña crónica y episódica. Dos ensayos midieron la impresión global de la enfermedad mediante las puntuaciones de la Migraine Disability Assessment (MIDAS) e informaron que no hubo diferencias entre los grupos. En comparación con los tratamientos orales, la toxina botulínica no mostró diferencias entre los grupos en el riesgo de eventos adversos (dos ensayos, N = 114, evidencia de muy baja calidad). La reducción del riesgo relativo (RRR) para los retiros del grupo de toxina botulínica debido a eventos adversos en comparación con el agente profiláctico alternativo fue del 72% (P = 0,02, dos ensayos, N = 119).

Ensayos de dosis

No hubo datos suficientes disponibles para la comparación de diferentes dosis.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia evaluada usando los métodos de GRADE fue variada, pero en su mayoría muy baja; la calidad de la evidencia para las comparaciones con placebo y control activo fue baja y muy baja, respectivamente, para la medida de resultado primaria. El tamaño pequeño de los ensayos, el alto riesgo de sesgo y la heterogeneidad no explicada fueron razones comunes para la disminución de la calidad de la evidencia.

Conclusiones de los autores

En la migraña crónica, la toxina botulínica tipo A puede reducir el número de días de migraña por mes en dos días en comparación con el tratamiento con placebo. Fue probable que se observaran eventos adversos no graves en 60/100 participantes del grupo de tratamiento en comparación con 47/100 del grupo placebo. En los pacientes con migraña episódica todavía no está claro si este tratamiento es efectivo debido a que la calidad de esta evidencia limitada es muy baja. Un mejor informe de las medidas de resultado en los ensayos publicados proporcionaría una base de evidencia más completa para poder establecer conclusiones.